REFERIDO POR___________________________________________

 

INFORMACION PRELIMINAR (Por favor imprimir la aplicacion para adopcion, llenarla y enviarla a nuestra direccion
	MADRE ADOPTIVA	PADRE ADOPTIVO
Nombre	______________________________	______________________________
Direccion	______________________________	______________________________
	______________________________	______________________________
Por cuanto tiempo ha vivido usted en la residencia	______ Propiedad ___ Rentada _____	______ Propiedad ___ Rentada _____
Lugar de Nacimiento	______________________________	______________________________
Fecha de Nacimiento	______________________________	______________________________
Edad	___ Social Security # ____________	___ Social Security # ____________
Descripcion Fisica	Altura _______ Peso. ________	Altura _______ Peso ________
Ojos	______ Cabello ____________	______ Cabello ____________
Raza	______________________________	______________________________
Fecha de Matrimonio ___________________________
Telefono de residencia	______________________________	E-Mail Address __________________
Telefono celulares	______________________________	_______________________________
Telefono de trabajo	______________________________	_______________________________
Hijos / Edades / Biologico o Adoptado
	______________________________	_______________________________
Religion	______________________________	______________________________
Nacionalidad	______________________________	______________________________
Maximo nivel de educacion	______________________________	______________________________
Intereses especiales o Talentos	______________________________	______________________________
	______________________________	______________________________
Servicio Militar	______________________________	______________________________
Ocupacion	______________________________	______________________________
Jefe de Trabajo/ Direccion/ Telefono
	______________________________	______________________________
Direccion	______________________________	______________________________
Ingreso Anual Aproximado	$_____________________________	$_____________________________
Ha sido usted arrestado o culpado de un crimen a excepcion de violaciones de trafico menores?              (Si la respuesta es "Si", Por favor explicar la razon en una hoja separada)
	Si ______ No ______	Si ______ No ______
Beve usted alcohol?	Si ______ No ______	Si ______ No ______
Usted fuma?	Si ______ No ______	Si ______ No ______
Historial Medico Familiar Alguna enfermedad cronica incluyendo tratamiento mental o psiquiatrico?
	______________________________	______________________________
	______________________________	______________________________
	______________________________	______________________________
Ha sido usted diagnosticada como Infertil?		______________________________
Razon?	___________________________________________________________________
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MADRE ADOPTIVA

Hace cuanto esta usted interesada en la adopcion y porque quiere iniciar este proceso?

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Como se siente usted acerca de su esposo como padre?

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PADRE ADOPTIVO

Hace cuanto esta usted interesado en la adopcion y porque quiere iniciar este proceso?

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Como se siente usted acerca de su esposa como madre?

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Ha usted aplicado en otras agencias de adopcion/abogados de adopcion? En donde?

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Aceptaria usted a un niño(a) con "Necesidades Especiales"?	Si ______	No ______
Con problemas fisicos leves?	Si ______	No ______
Con problemas fisicos moderados?	Si ______	No ______
Con problemas fisicos severos?	Si ______	No ______
Con problemas mentales leves?	Si ______	No ______
Con problemas mentales moderados?	Si ______	No ______
Con problemas mentales severos?	Si ______	No ______
Aceptaria usted a un niño(a) racialmente mixto?	Si ______	No ______
Negro/ Blanco	Si ______	No ______
Hispano/ Blanco	Si ______	No ______
Asiatico / Blanco	Si ______	No ______
Aceptaria usted a un niño(a) Blanco, Hispano o Asiatico?	Si ______	No ______
Asiatico	Si ______	No ______
Hispano	Si ______	No ______
Negro	Si ______	No ______
Aceptaria usted a un niño(a) de edad avanzada?	Si ______	No ______
Hasta que edad?	________
Aceptaria usted a un grupo de hermanos?	Si ______	No ______
Que edades?	________

Otros comentarios
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Por favor incluya los siguientes documentos cuando vaya a enviar su aplicacion:
1. Aplicacion completada-- Por facor asegurese de que la aplicacion este completada en su totalidad y firmada por ambos padres adoptivos.
2. Local Law Enforcement Clearance (documento de aclaracion de fuerzas policiales locales)-- Este documento debe de ser completado por su estacion de policia local.
3. Florida Department of Law Enforcement Clearance (documento del departamento policial de la Florida)- Un cheque o money order debe de ser enviado adjunto a este documento, dirigodo a la "FDLE". El valor es de $23.00 por persona. Cada padre adoptivo debe de firmar este documento.
4. Abuse Registry Clearance (documento de abuso de registracion)- No hay cargo requerido.
5. Financial Statement (declaracion financiera)-- Declaracion de sus "assets and liabilities" en un tipo de hoja de balance o sino su declaracion de impuestos "Federal Income Tax" mas reciente.
6. Por favor incluir algunas fotos de su familia que hayan sido tomadas recientemente. .
Por favor ingresar 6 referencias, una de las cuales puede ser familia. Adicionalmente, por favor enviarnos una carta de su jefe o de algun colega de trabajo. La carta debera indicar el tiempo en que la persona lo conoce a usted y la razon por la cual el o ella creen que usted sera un grandioso padre o madre. Su aplicacion no sera completada hasta que nosotros recibamos todas las cartas de referencia, asi que por favor escoja referencias que pueden responder rapidamente.
Nombre:   ________________________ Nombre:   ________________________ Direccion: ________________________ Direccion: ________________________ ________________________ ________________________ Telefono: ________________________ Telefono: ________________________ *** *** *** *** Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Direccion: ________________________ Direccion: ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ Telefono: ________________________ *** *** *** *** Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Direccion: ________________________ Direccion: ________________________ ________________________ ________________________ Telefono: ________________________ Telefono: ________________________ *** *** *** ***   * Por favor entienda que esta aplicación de adopción y su consulta con uno de nuestros abogados son necesarias para su oportunidad de ser considerado como un futuro cliente de nuestra oficina. Después de haber hecho la consulta y haber recibido su aplicación de adopción junto a las cartas de referencia, a usted se le dara el derecho de presentar su perfil a cada una de las madres de nacimiento que conoscamos. Usted luego se convertira en cliente de nuestra oficina una vez que usted haya escogido una madre de nacimiento especifica para adoptar su bebe.   Firmado el dia_____ del mes_______________, 20___.   ______________________________________ MADRE ADOPTIVA   ______________________________________ PADRE ADOPTIVO