LAW OFFICES OF CHARLOTTE H. DANCIU
SURROGATE AND EGG DONOR QUESTIONNAIRE
202 N. Swinton Ave.
Delray Beach, FL 33444
561-330-6700/1-800-395-5449
INFORMACIÓN IDENTIFICATIVA:FECHA:___________________
Nombre: ________________________________________________TELÉFONOS:
Dirección: _____________________________________________Residencia: (_____)________________________
________________________________________________________Trabajo: (_____)________________________
________________________________________________________Celular: (_____)__________________________
Correo E-mail: _____________________________________Fecha de Nacimiento:_____________
No. Social Security: ________________________________Edad: __________
Ocupación:__________________________________________Tipo de Sangre: _____(+) ó (-)
Licencia de Conducir #:___________________________________
Estado Civil: __________________________________Si Casada,
Nombre de Soltera:____________________________________ Por Cuanto Tiempo:______________________
Nombre de su Esposo: ________________________________Fecha de Nacimiento:_____________
No. Social Security:______________________________Edad:___________
Ocupación:_______________________________________
Licencia de Conducir #:________________________________
Tiene usted seguro medico?:___________________Nombre/#: __________________________________
Donante de Óvulo Previa?: SI_______ NO_______ Madre Surrogada Previa?: SI_______ NO______
Resultados (SI SON DISPONIBLES)_____________________
* USTED DEBE DE DAR TRES CARTAS DE REFERENCIA:
REFERENCES:
NOMBRE(NO PARIENTES):DIRECCIÓN:TELÉFONO#:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
* POR FAVOR INCLUIR UNA FOTO RECIENTE de usted y de todo hijo(a) que usted pueda tener. Le sugerimos que incluya fotos en las cuales usted tenga duplicados, ya que no garantizamos su devolución.
* Usted esta interesada en ser: _____________ una madre sustituta ó _____________ una donante de óvulo.
* En una hoja aparte, por favor explique la razón por la cual usted desea ser una Madre Sustituta ó una Donante de Óvulo.
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS:
Edad: _________ Fecha de Nacimiento: _________________ Altura: ______________Peso:______________
Color de Ojos:______________________Color de Cabello Natural: _______________________________________
Ojos Cabello Complexión Altura Contextura
Madre: _____________ _____________ ______________ __________ ________________
Padre: _____________ _____________ ______________ __________ ________________
Tipo de Cuerpo/Estructura Ósea: _______ Pequeño _______ Mediano _______ Grande
Tipo de Cabello Natural: _______ Rizado _______ Ondulado _______ Liso
Canas Prematuras? _______ Si _______ No De ser si, a que edad?: ___________
Color de Piel(Seleccionar todas las que apliquen) : _____Blanco _____Mediano _____Olive _____Moreno ______Moreno Oscuro _____Negro _____Pecoso _____Rosado
Lunares: ________________________________________________________________________________________
Visión(sin lentes): _____Mala _____Decente _____Buena _____Excelente
Usted usa lentes? ___________Por que razón? ____________________________
Edad en la que usted uso lentes por primera vez:_______________
Audición: _____Mala _____Decente _____Buena _____Excelente
Usa usted dispositivos de audición? ______________Por que razón?________________________________
Dentadura: _____Mala _____Decente _____Buena _____Excelente
Alguna anormalidad? _________Algun trabajo ortodoncista? _______________
De ser si, explique: ____________________________________________________ A que edad: _______
PERFIL:
Raza: __________________________________Origen Étnico:_____________________________________
Madre: ________________________________ Padre:_____________________________________________
ACTIVIDAD ATLÉTICA:
______ Atlética _____Actva _____Average ______Inactiva
En que activdades físicas se destaca usted?______________________________________________________
Ha sido usted sobresaliente en alguna actividad física? __________ Explique: ________________________
___________________________________________________________________________________________________
MOTRIZ:
_______ Habilidosa_______ Average_______Torpe
_______Derecha_______Izquierda_______Ambidiestra
HABILIDAD MUSICAL:
_______ Musical_______Average_______ Sorda
Por favor describa cualquier habilidad musical que usted tenga: _________________________________________________
TALENTOS/HABILIDADES:
Por favor describa cualquier habilidad o talento que usted tenga (pintar, coser, arte, etc.): __________
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
EDUCACIÓN:
_____________Completado Primaria?
_____________Completado Secundaria (GPA __________) Año: ___________
_____________GED, Año: ____________
_____________Actualmente en la Universidad estudiando: ______________________________
GPA: _________________Año: ________________
Nombre de la Universidad: ____________________________________________
_____________Completado Universidad, título en: _____________________________________________
Certificaciones obtenidas en Institutos técnicos: __________
____________________________________________________________________________
_____________Cualquier premio académico obtenido: __________________
_____________________________________________________________________________
EXÁMENES ESTATALES: SAT: _______ ACT: _______ GRE: _______ MAT: _______
LSAT: ________ MCAT: ________
SALUD REPRODUCTIVA:
Edad de su Primer Período: ________Cíclos: ______ Regular______ Irregular
Tiempo entre Períodos: ________
Por favor escriba cualquier problema o circumstancia especial que pueda tener usted con su salud reproductive (Problemas menstruales, quístes, problemas de embarazo, etc.): ________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Historia de Embarazos:
* Por favor escriba el resultado en la columna de “Resultado” si tuvo al bebé a través de parto natural o cesaria.
AñoResultadoSmns. De Gestación Peso del bebéComplicaciones?
1. _____________________________________________________________________________
2. ____________________________________ _________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________________
Método Anticoneptivo que usted usa: _________________________ Por cuanto tiempo:______________________
SALUD:
Usted Fuma? ______Si _______ NoCuantos Paquetes al día? _________________
Usted bebe alcohol? _____Si ______ No Que tan frecuente? __________________________
Usted usa o ha usado alguna sustancia barbitúrica? _______Yes ________ No
De ser si, explique: _______________________________________________________________________________
Lista de remedios y medicaciones que usted toma regularmente: _________________
_________________________________________________________________________________________________
Tiene usted alergías? ______Si ______No De ser si, explique::___________________
_________________________________________________________________________________________________
Sufre usted de alguna enfermedad médica? (Asthma, Diabetis, Epilepsia, etc.): _____________
_________________________________________________________________________________________________
Como es su nutrición? _____Mala _______Average _______Buena _______ Excelente
Describa sus tendencias alimenticias: ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Es usted vegetariana? _________ Si ________No
HISTORIAL MÉDICO:
Ha tenido usted alguna cirugía? _________
Por favor escriba cualquier cirugía que haya tenido junto a la fecha en que la tuvo:
1. _________________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________________
Ha recibido transfusión sanguínea? ______________Hace cuanto? _____________________________
Se ha expuesto usted a grandes cantidades de radiación de Rayos X? ________________________________________________
Por favor explique cualquier otro problema medico que usted tenga:_____________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Ha sido usted immunizado de: (Marque todas las que apliquen)
( ) Diptheria
( ) Polio
( ) Influenza (flu)
( ) Small pox
( ) Measles, regular
( ) Tetanus
( ) Mumps
( )Whooping Cough
( ) Rubella
( )Ninguna
( ) Otras (especifique): ______________________
HISTORIAL FAMILIAR MÉDICO:
|
Edad |
Edad de fallecimiento |
Problemas Médicos ó causa de muerte |
Madre: |
|
|
|
Padre: |
|
|
|
Hermanos: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hermanas: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Abuela Materna: |
|
|
|
Abuelo Materno: |
|
|
|
Abuela Paterna: |
|
|
|
Abuelo Paterno: |
|
|
|
Hijos: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HISTORIAL FAMILIAR MÉDICO:
Por favor lea con atención la siguiente lista de problemas medicos e indique cuales ha tenido usted o parientes suyos. Por favor considere la condición de todos los miembros familiares.
Problemas Médicos |
Yo |
Madre |
Padre |
Hermanos(as) |
Abuelos |
Parientes Lejanos |
Descripción |
1. CORAZÓN |
|
|
|
|
|
|
|
A. Stroke |
|
|
|
|
|
|
|
B. Heart Attack |
|
|
|
|
|
|
|
Problemas Médicos |
Yo |
Madre |
Padre |
Hermanos(as) |
Abuelos |
Parientes Lejanos |
Descripción |
C. Heart disease |
|
|
|
|
|
|
|
1. From birth |
|
|
|
|
|
|
|
2. Other |
|
|
|
|
|
|
|
D. Hardening of arteries |
|
|
|
|
|
|
|
E. High Blood Pressure |
|
|
|
|
|
|
|
2. SANGUÍNEO |
|
|
|
|
|
|
|
A. Anemia |
|
|
|
|
|
|
|
B. Sickle-cell |
|
|
|
|
|
|
|
C. Hemophilia Other Bleeding |
|
|
|
|
|
|
|
D. Leukemia |
|
|
|
|
|
|
|
E. HIV |
|
|
|
|
|
|
|
F. Other Blood Disease |
|
|
|
|
|
|
|
3. RESPIRATORIO |
|
|
|
|
|
|
|
A. Hayfever |
|
|
|
|
|
|
|
B. Asthma |
|
|
|
|
|
|
|
C. Emphysema |
|
|
|
|
|
|
|
D. Tuberculosis |
|
|
|
|
|
|
|
E. Lung Cancer |
|
|
|
|
|
|
|
F. Pneumonia |
|
|
|
|
|
|
|
G. Other Lung Disease |
|
|
|
|
|
|
|
4. GASTRO-INTESTINAL |
|
|
|
|
|
|
|
A. Ulcer of stomach or duodenum |
|
|
|
|
|
|
|
B. Gallstone |
|
|
|
|
|
|
|
C. Hepatitis A |
|
|
|
|
|
|
|
D. Hepatitis B |
|
|
|
|
|
|
|
E. Other Liver Disease |
|
|
|
|
|
|
|
F. Colon Cancer |
|
|
|
|
|
|
|
G. Ulcerative olitis |
|
|
|
|
|
|
|
H. Crohn=s Disease |
|
|
|
|
|
|
|
I. Cystic Fibrosis |
|
|
|
|
|
|
|
J. Intestinal Cancer |
|
|
|
|
|
|
|
K. any other cancer problems of digestive system |
|
|
|
|
|
|
|
5. METABÓLICO |
|
|
|
|
|
|
|
A. Diabetes Mellitus |
|
|
|
|
|
|
|
B. Hypoglycemia |
|
|
|
|
|
|
|
C. Thyroid Cancer |
|
|
|
|
|
|
|
D. Thyroid Disease |
|
|
|
|
|
|
|
E. Goiter |
|
|
|
|
|
|
|
F. Adrenal Dysfunction or Disorder |
|
|
|
|
|
|
|
G. Hyperactivity |
|
|
|
|
|
|
|
6. URINARIO |
|
|
|
|
|
|
|
A. Kidney Disease |
|
|
|
|
|
|
|
B. Other disease of Urinary Tract |
|
|
|
|
|
|
|
C. Rectal Disorder |
|
|
|
|
|
|
|
7. REPRODUCCIÓN GENITAL |
|
|
|
|
|
|
|
A. Undescended Testicle |
|
|
|
|
|
|
|
B. Hypospadiasis |
|
|
|
|
|
|
|
C. Prostate |
|
|
|
|
|
|
|
D. Uterine Fibroids |
|
|
|
|
|
|
|
E. Ovarian Cancer |
|
|
|
|
|
|
|
F. Cancer of Ovaries Cervix, uterus |
|
|
|
|
|
|
|
8.NEUROLÓGICO |
|
|
|
|
|
|
|
A. Migraines |
|
|
|
|
|
|
|
B. Mental Retardation |
|
|
|
|
|
|
|
C. Senility before age 50 |
|
|
|
|
|
|
|
D. Multiple sclerosis |
|
|
|
|
|
|
|
E. Cerebral Palsy |
|
|
|
|
|
|
|
F. Epilepsy |
|
|
|
|
|
|
|
G. Hydrocephalus (wateron brain) |
|
|
|
|
|
|
|
H. Disorders of the Spinal Cord |
|
|
|
|
|
|
|
I. Huntington=s chorea |
|
|
|
|
|
|
|
J. Gaucher=s Disease |
|
|
|
|
|
|
|
K. Wilson=s Disease |
|
|
|
|
|
|
|
L. Other Disease of the Nervous System |
|
|
|
|
|
|
|
9. SALUD MENTAL |
|
|
|
|
|
|
|
A. Schizophrenia |
|
|
|
|
|
|
|
B. Manic Depressive |
|
|
|
|
|
|
|
C. Other mental health problems requiring hospitalization |
|
|
|
|
|
|
|
10. MUSCULAR, HUESOS & ARTICULACIÓN |
|
|
|
|
|
|
|
A. Muscular Dystrophy |
|
|
|
|
|
|
|
B. Other chronic Muscle Disease |
|
|
|
|
|
|
|
C. Lupus |
|
|
|
|
|
|
|
D. Deformity of spine |
|
|
|
|
|
|
|
E. Osteoporosis |
|
|
|
|
|
|
|
F. Dwarfism |
|
|
|
|
|
|
|
G. Hereditary Low Back Disease |
|
|
|
|
|
|
|
H. Arthritis |
|
|
|
|
|
|
|
I. Gout |
|
|
|
|
|
|
|
PSICO/SOCIAL:
Religión:
En que religion nació usted? ________________________________________________________________
En que religion esta usted ahora? _______________________________________________________________________
Es usted ateo? __________________________________ Agnóstico: _____________________________________
Que tan religiosa es usted?
_____Bastante_____Moderado_____Ocasionalmente _____Para nada.
POR FAVOR DE UNA BREVE DESCRIPCIÓN PERSONAL:
AUTORIZACIÓN PARA CHARLOTTE H. DANCIU,P.A. PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA PERSONAL.
Nombre del Paciente:__________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:________________________ Social Security No.:_________________________
Dirección:______________________________________________________________________
Ciudad:_______________________________ Estado:_________________ Zip:________________
Yo autorizo a Charlotte H. Danciu, P.A., revelar la información médica personal descrita abajo.
El tipo y cantidad de información a revelar es la siguiente: (Incluir fechas apropiadas)
9 TODO HISTORIAL MÉDICO
9 TODO HISTORIAL MÉDICO DURANTE MI EMBARAZO INCLUYENDO NACIMIENTO, PARTO Y POST- PARTO
Yo entiendo que esta información puede incluir, si applicable, información relacionada con enfermedades sexuales, SIDA (Infección VIH) y cualquier otra enfermedad contagiosa. También puede incluir información a cerca de comportamiento, salud mental, y records de tratamientos para abuso de sustancias ilegales y de alcohol (permitida por 42 CFR Part 2).
Esta información puede ser revelada a y usada por la siguiente persona u organizción.
Abogado(s) para padre(s) adoptivosPadre(s) adoptivos
Agencia para padre(s) adoptivosCorte en conexión con la adopción
Otros:__________________________________________________________________
Esta revelación de información sera usada para: Asuntos de Adopción
Yo comprendo que tengo autorización para revocar en cualquier momento, también entiendo que si decido revocar esta autorización, yo debo de hacerlo de manera escrita y presentar la revocación escrita a The Law Offices of Charlotte H. Danciu, P.A. Yo entiendo que la revocación no aplicará a mi compañia de seguros cuando la ley provee a la persona derecho a hacer reclamo bajo mi poliza. Esta autorización expira en 1 año después de su fecha de firma.
Yo entiendo que la autorización de la revelación de esta información médica es totalmente voluntaria. También entiendo de que yo puedo rehusarme a firmar esta autorización y que mi negación no afecta mi habilidad para obtener trato, pago por servicios ó eligibilidad para beneficios.
Al firmar esta autorización, yo entiendo la información a revelar puede ser revelada nuevamente sin autorización y que la información puede no estar protegida por reglamentos federales de privacidad. Yo entiendo que yo puedo pedir una copia de esta autorización firmada. Una copia fotostática de esta autorización puede servir también.
_________________________________________________________________
TestigoFirma de individuo o Representante Legal
Fecha:__________________________Relación con el Representado:__________
Fecha:_______________________________
AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA A THE LAW OFFICES OF CHARLOTTE H. DANCIU, P.A.
Nombre del Paciente:_______________________ Número de Social Security (si aplicable):________________________
Fecha de Nacimiento:_________________________Health Rec.# (si aplicable):_____________________________
1. Yo autorizo el uso y revelación de información médica del individuo nombrado previamente y descrito abajo:
2. El siguiente individuo u organización esta autorizado para hacer la revelación:
_________________________________
_________________________________
3. El tipo y cantidad de información a usar es la siguiente:
9 lista de problemas9 lista de alergias
9 lista de medicaciones9 records de immunizacion
9 resumen medico mas reciente9 pagos, invoices, statements
9 historia fisica mas reciente9 aplicaciones de reclamos de seguro
9 resulatos de laboratorio de (fecha) ______ hasta (fecha)_____________
9 records de imagen y rayos-xde (fecha) ______ hasta (fecha)_____________
9 reportes de consulta de (nombre del doctor) _______________
9 record completo desde (fecha) ______ hasta (fecha)______________
9 otros ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. Yo entiendo que esta información puede incluir, si applicable, información relacionada con enfermedades sexuales, SIDA (Infección VIH) y cualquier otra enfermedad contagiosa. También puede incluir información a cerca de comportamiento, salud mental, y records de tratamientos para abuso de sustancias ilegales y de alcohol.
5. Esta información puede ser revelada a y usada por el siguiente individuo u organización:
The Law Offices of Charlotte H. Danciu, P.A.
202 N. Swinton Avenue, Delray Beach, FL 33444
para el proposito de: asuntos de adopción.
6 Yo comprendo que tengo autorización para revocar en cualquier momento, también entiendo que si decido revocar esta autorización, yo debo de hacerlo de manera escrita y presentar la revocación escrita a The Law Offices of Charlotte H. Danciu, P.A. Yo entiendo que la revocación no aplicará a mi compañia de seguros cuando la ley provee a la persona derecho a hacer reclamo bajo mi poliza. Esta autorización expira en seis (6) meses; a menos de que se estipule una revocación en el siguiente día, evento o condición: _______________.
7. Al firmar esta autorización, yo entiendo la información a revelar puede ser revelada nuevamente sin autorización y que la información puede no estar protegida por reglamentos federales de privacidad. Yo entiendo que yo puedo pedir una copia de esta autorización firmada. Una copia fotostática de esta autorización puede servir también. Si tengo preguntas a cerca de esta revelación de mi información médica, yo puedo contactar a un abogado o a The Law Offices of Charlotte H. Danciu, P.A.
__________________________________________________________
Firma de Individuo o de Representante LegalFecha
__________________________________________________________________
Nombre en printa y relación con el Representado
__________________________________________________________
Firma de TestigoFecha