LAW OFFICES OF CHARLOTTE H

Dirección: _____________________________________________Residencia: (_____)________________________

________________________________________________________Trabajo: (_____)________________________

________________________________________________________Celular: (_____)__________________________

Correo E-mail: _____________________________________Fecha de Nacimiento:_____________

Ocupación:__________________________________________Tipo de Sangre: _____(+) ó (-)

Nombre de Soltera:____________________________________ Por Cuanto Tiempo:______________________

Nombre de su Esposo: ________________________________Fecha de Nacimiento:_____________

Tiene usted seguro medico?:___________________Nombre/#: __________________________________

Donante de Óvulo Previa?: SI_______ NO_______ Madre Surrogada Previa?: SI_______ NO______

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* POR FAVOR INCLUIR UNA FOTO RECIENTE de usted y de todo hijo(a) que usted pueda tener. Le sugerimos que incluya fotos en las cuales usted tenga duplicados, ya que no garantizamos su devolución.

* Usted esta interesada en ser: _____________ una madre sustituta ó _____________ una donante de óvulo.

* En una hoja aparte, por favor explique la razón por la cual usted desea ser una Madre Sustituta ó una Donante de Óvulo.

Edad: _________ Fecha de Nacimiento: _________________ Altura: ______________Peso:______________

Color de Ojos:______________________Color de Cabello Natural: _______________________________________

Tipo de Cuerpo/Estructura Ósea: _______ Pequeño _______ Mediano _______ Grande

Color de Piel(Seleccionar todas las que apliquen) : _____Blanco _____Mediano _____Olive _____Moreno ______Moreno Oscuro _____Negro _____Pecoso _____Rosado

Lunares: ________________________________________________________________________________________

Usa usted dispositivos de audición? ______________Por que razón?________________________________

De ser si, explique: ____________________________________________________ A que edad: _______

Raza: __________________________________Origen Étnico:_____________________________________

Madre: ________________________________ Padre:_____________________________________________

En que activdades físicas se destaca usted?______________________________________________________

Ha sido usted sobresaliente en alguna actividad física? __________ Explique: ________________________

___________________________________________________________________________________________________

Por favor describa cualquier habilidad musical que usted tenga: _________________________________________________

Por favor describa cualquier habilidad o talento que usted tenga (pintar, coser, arte, etc.): __________

_____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

_____________Actualmente en la Universidad estudiando: ______________________________

_____________Completado Universidad, título en: _____________________________________________

Por favor escriba cualquier problema o circumstancia especial que pueda tener usted con su salud reproductive (Problemas menstruales, quístes, problemas de embarazo, etc.): ________________________

_________________________________________________________________________________________________

* Por favor escriba el resultado en la columna de “Resultado” si tuvo al bebé a través de parto natural o cesaria.

1. _____________________________________________________________________________

2. ____________________________________ _________________________________________

3. _____________________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________________

Método Anticoneptivo que usted usa: _________________________ Por cuanto tiempo:______________________

Usted bebe alcohol? _____Si ______ No Que tan frecuente? __________________________

De ser si, explique: _______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Tiene usted alergías? ______Si ______No De ser si, explique::___________________

_________________________________________________________________________________________________

Sufre usted de alguna enfermedad médica? (Asthma, Diabetis, Epilepsia, etc.): _____________

_________________________________________________________________________________________________

Describa sus tendencias alimenticias: ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Por favor escriba cualquier cirugía que haya tenido junto a la fecha en que la tuvo:

1. _________________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________________________________

Ha recibido transfusión sanguínea? ______________Hace cuanto? _____________________________

Se ha expuesto usted a grandes cantidades de radiación de Rayos X? ________________________________________________

Por favor explique cualquier otro problema medico que usted tenga:_____________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Por favor lea con atención la siguiente lista de problemas medicos e indique cuales ha tenido usted o parientes suyos. Por favor considere la condición de todos los miembros familiares.

Problemas Médicos	Yo	Madre	Padre	Hermanos(as)	Abuelos	Parientes Lejanos	Descripción
C. Heart disease
1. From birth
2. Other
D. Hardening of arteries
E. High Blood Pressure
2. SANGUÍNEO
A. Anemia
B. Sickle-cell
C. Hemophilia Other Bleeding
D. Leukemia
E. HIV
F. Other Blood Disease
3. RESPIRATORIO
A. Hayfever
B. Asthma
C. Emphysema
D. Tuberculosis
E. Lung Cancer
F. Pneumonia
G. Other Lung Disease
4. GASTRO-INTESTINAL
A. Ulcer of stomach or duodenum
B. Gallstone
C. Hepatitis A
D. Hepatitis B
E. Other Liver Disease
F. Colon Cancer
G. Ulcerative olitis
H. Crohn=s Disease
I. Cystic Fibrosis
J. Intestinal Cancer
K. any other cancer problems of digestive system
5. METABÓLICO
A. Diabetes Mellitus
B. Hypoglycemia
C. Thyroid Cancer
D. Thyroid Disease
E. Goiter
F. Adrenal Dysfunction or Disorder
G. Hyperactivity
6. URINARIO
A. Kidney Disease
B. Other disease of Urinary Tract
C. Rectal Disorder
7. REPRODUCCIÓN GENITAL
A. Undescended Testicle
B. Hypospadiasis
C. Prostate
D. Uterine Fibroids
E. Ovarian Cancer
F. Cancer of Ovaries Cervix, uterus
8.NEUROLÓGICO
A. Migraines
B. Mental Retardation
C. Senility before age 50
D. Multiple sclerosis
E. Cerebral Palsy
F. Epilepsy
G. Hydrocephalus (wateron brain)
H. Disorders of the Spinal Cord
I. Huntington=s chorea
J. Gaucher=s Disease
K. Wilson=s Disease
L. Other Disease of the Nervous System
9. SALUD MENTAL
A. Schizophrenia
B. Manic Depressive
C. Other mental health problems requiring hospitalization
10. MUSCULAR, HUESOS & ARTICULACIÓN
A. Muscular Dystrophy
B. Other chronic Muscle Disease
C. Lupus
D. Deformity of spine
E. Osteoporosis
F. Dwarfism
G. Hereditary Low Back Disease
H. Arthritis
I. Gout

En que religion nació usted? ________________________________________________________________

En que religion esta usted ahora? _______________________________________________________________________

Es usted ateo? __________________________________ Agnóstico: _____________________________________

AUTORIZACIÓN PARA CHARLOTTE H. DANCIU,P.A. PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA PERSONAL.

Nombre del Paciente:__________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento:________________________ Social Security No.:_________________________

Dirección:______________________________________________________________________

Ciudad:_______________________________ Estado:_________________ Zip:________________

Yo autorizo a Charlotte H. Danciu, P.A., revelar la información médica personal descrita abajo.

El tipo y cantidad de información a revelar es la siguiente: (Incluir fechas apropiadas)

9 TODO HISTORIAL MÉDICO DURANTE MI EMBARAZO INCLUYENDO NACIMIENTO, PARTO Y POST- PARTO

Yo entiendo que esta información puede incluir, si applicable, información relacionada con enfermedades sexuales, SIDA (Infección VIH) y cualquier otra enfermedad contagiosa. También puede incluir información a cerca de comportamiento, salud mental, y records de tratamientos para abuso de sustancias ilegales y de alcohol (permitida por 42 CFR Part 2).

Esta información puede ser revelada a y usada por la siguiente persona u organizción.

Yo comprendo que tengo autorización para revocar en cualquier momento, también entiendo que si decido revocar esta autorización, yo debo de hacerlo de manera escrita y presentar la revocación escrita a The Law Offices of Charlotte H. Danciu, P.A. Yo entiendo que la revocación no aplicará a mi compañia de seguros cuando la ley provee a la persona derecho a hacer reclamo bajo mi poliza. Esta autorización expira en 1 año después de su fecha de firma.

Yo entiendo que la autorización de la revelación de esta información médica es totalmente voluntaria. También entiendo de que yo puedo rehusarme a firmar esta autorización y que mi negación no afecta mi habilidad para obtener trato, pago por servicios ó eligibilidad para beneficios.

Al firmar esta autorización, yo entiendo la información a revelar puede ser revelada nuevamente sin autorización y que la información puede no estar protegida por reglamentos federales de privacidad. Yo entiendo que yo puedo pedir una copia de esta autorización firmada. Una copia fotostática de esta autorización puede servir también.

AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA A THE LAW OFFICES OF CHARLOTTE H. DANCIU, P.A.

Nombre del Paciente:_______________________ Número de Social Security (si aplicable):________________________

Fecha de Nacimiento:_________________________Health Rec.# (si aplicable):_____________________________

1. Yo autorizo el uso y revelación de información médica del individuo nombrado previamente y descrito abajo:

2. El siguiente individuo u organización esta autorizado para hacer la revelación:

9 otros ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

4. Yo entiendo que esta información puede incluir, si applicable, información relacionada con enfermedades sexuales, SIDA (Infección VIH) y cualquier otra enfermedad contagiosa. También puede incluir información a cerca de comportamiento, salud mental, y records de tratamientos para abuso de sustancias ilegales y de alcohol.

5. Esta información puede ser revelada a y usada por el siguiente individuo u organización:

6 Yo comprendo que tengo autorización para revocar en cualquier momento, también entiendo que si decido revocar esta autorización, yo debo de hacerlo de manera escrita y presentar la revocación escrita a The Law Offices of Charlotte H. Danciu, P.A. Yo entiendo que la revocación no aplicará a mi compañia de seguros cuando la ley provee a la persona derecho a hacer reclamo bajo mi poliza. Esta autorización expira en seis (6) meses; a menos de que se estipule una revocación en el siguiente día, evento o condición: _______________.

7. Al firmar esta autorización, yo entiendo la información a revelar puede ser revelada nuevamente sin autorización y que la información puede no estar protegida por reglamentos federales de privacidad. Yo entiendo que yo puedo pedir una copia de esta autorización firmada. Una copia fotostática de esta autorización puede servir también. Si tengo preguntas a cerca de esta revelación de mi información médica, yo puedo contactar a un abogado o a The Law Offices of Charlotte H. Danciu, P.A.

	Edad	Edad de fallecimiento	Problemas Médicos ó causa de muerte
Madre:
Padre:
Hermanos:


Hermanas:


Abuela Materna:
Abuelo Materno:
Abuela Paterna:
Abuelo Paterno:
Hijos: