LAW OFFICES OF CHARLOTTE H. DANCIU

SURROGATE AND EGG DONOR QUESTIONNAIRE

202 N. Swinton Ave.

Delray Beach, FL 33444

561-330-6700/1-800-395-5449

INFORMACIÓN IDENTIFICATIVA:FECHA:___________________

Nombre: ________________________________________________TELÉFONOS:

Dirección: _____________________________________________Residencia: (_____)________________________

________________________________________________________Trabajo: (_____)________________________

________________________________________________________Celular: (_____)__________________________

Correo E-mail: _____________________________________Fecha de Nacimiento:_____________

No. Social Security: ________________________________Edad: __________

Ocupación:__________________________________________Tipo de Sangre: _____(+) ó (-)

Licencia de Conducir #:___________________________________

Estado Civil: __________________________________Si Casada,

Nombre de Soltera:____________________________________ Por Cuanto Tiempo:______________________

Nombre de su Esposo: ________________________________Fecha de Nacimiento:_____________

No. Social Security:______________________________Edad:___________

Ocupación:_______________________________________

Licencia de Conducir #:________________________________

Tiene usted seguro medico?:___________________Nombre/#: __________________________________

Donante de Óvulo Previa?: SI_______ NO_______ Madre Surrogada Previa?: SI_______ NO______

Resultados (SI SON DISPONIBLES)_____________________

* USTED DEBE DE DAR TRES CARTAS DE REFERENCIA:

REFERENCES:

NOMBRE(NO PARIENTES):DIRECCIÓN:TELÉFONO#:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

* POR FAVOR INCLUIR UNA FOTO RECIENTE de usted y de todo hijo(a) que usted pueda tener. Le sugerimos que incluya fotos en las cuales usted tenga duplicados, ya que no garantizamos su devolución.

* Usted esta interesada en ser: _____________ una madre sustituta ó _____________ una donante de óvulo.

* En una hoja aparte, por favor explique la razón por la cual usted desea ser una Madre Sustituta ó una Donante de Óvulo.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS:

Edad: _________ Fecha de Nacimiento: _________________ Altura: ______________Peso:______________

Color de Ojos:______________________Color de Cabello Natural: _______________________________________

Ojos Cabello Complexión Altura Contextura

Madre: _____________ _____________ ______________ __________ ________________

Padre: _____________ _____________ ______________ __________ ________________

Tipo de Cuerpo/Estructura Ósea: _______ Pequeño _______ Mediano _______ Grande

Tipo de Cabello Natural: _______ Rizado _______ Ondulado _______ Liso

Canas Prematuras? _______ Si _______ No De ser si, a que edad?: ___________

Color de Piel(Seleccionar todas las que apliquen) : _____Blanco _____Mediano _____Olive _____Moreno ______Moreno Oscuro _____Negro _____Pecoso _____Rosado

Lunares: ________________________________________________________________________________________

Visión(sin lentes): _____Mala _____Decente _____Buena _____Excelente

Usted usa lentes? ___________Por que razón? ____________________________

Edad en la que usted uso lentes por primera vez:_______________

Audición: _____Mala _____Decente _____Buena _____Excelente

Usa usted dispositivos de audición? ______________Por que razón?________________________________

Dentadura: _____Mala _____Decente _____Buena _____Excelente

Alguna anormalidad? _________Algun trabajo ortodoncista? _______________

De ser si, explique: ____________________________________________________ A que edad: _______

PERFIL:

Raza: __________________________________Origen Étnico:_____________________________________

Madre: ________________________________ Padre:_____________________________________________

ACTIVIDAD ATLÉTICA:

______ Atlética _____Actva _____Average ______Inactiva

En que activdades físicas se destaca usted?______________________________________________________

Ha sido usted sobresaliente en alguna actividad física? __________ Explique: ________________________

___________________________________________________________________________________________________

MOTRIZ:

_______ Habilidosa_______ Average_______Torpe

_______Derecha_______Izquierda_______Ambidiestra

HABILIDAD MUSICAL:

_______ Musical_______Average_______ Sorda

Por favor describa cualquier habilidad musical que usted tenga: _________________________________________________

TALENTOS/HABILIDADES:

Por favor describa cualquier habilidad o talento que usted tenga (pintar, coser, arte, etc.): __________

_____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

EDUCACIÓN:

_____________Completado Primaria?

_____________Completado Secundaria (GPA __________) Año: ___________

_____________GED, Año: ____________

_____________Actualmente en la Universidad estudiando: ______________________________

GPA: _________________Año: ________________

                                    Nombre de la Universidad: ____________________________________________

_____________Completado Universidad, título en: _____________________________________________

Certificaciones obtenidas en Institutos técnicos: __________

____________________________________________________________________________

_____________Cualquier premio académico obtenido: __________________

_____________________________________________________________________________

EXÁMENES ESTATALES: SAT: _______ ACT: _______ GRE: _______ MAT: _______

                                                 LSAT: ________ MCAT: ________

SALUD REPRODUCTIVA:

Edad de su Primer Período: ________Cíclos: ______ Regular______ Irregular

Tiempo entre Períodos: ________

Por favor escriba cualquier problema o circumstancia especial que pueda tener usted con su salud reproductive (Problemas menstruales, quístes, problemas de embarazo, etc.): ________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Historia de Embarazos:

* Por favor escriba el resultado en la columna de “Resultado” si tuvo al bebé a través de parto natural o cesaria.

AñoResultadoSmns. De Gestación Peso del bebéComplicaciones?

1. _____________________________________________________________________________

2. ____________________________________ _________________________________________

3. _____________________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________________

Método Anticoneptivo que usted usa: _________________________ Por cuanto tiempo:______________________

SALUD:

Usted Fuma? ______Si _______ NoCuantos Paquetes al día? _________________

Usted bebe alcohol? _____Si ______ No Que tan frecuente? __________________________

Usted usa o ha usado alguna sustancia barbitúrica? _______Yes ________ No

De ser si, explique: _______________________________________________________________________________

Lista de remedios y medicaciones que usted toma regularmente: _________________

_________________________________________________________________________________________________

Tiene usted alergías? ______Si ______No De ser si, explique::___________________

_________________________________________________________________________________________________

Sufre usted de alguna enfermedad médica? (Asthma, Diabetis, Epilepsia, etc.): _____________

_________________________________________________________________________________________________

 Como es su nutrición? _____Mala _______Average _______Buena _______ Excelente

Describa sus tendencias alimenticias: ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Es usted vegetariana? _________ Si ________No

HISTORIAL MÉDICO:

Ha tenido usted alguna cirugía? _________

Por favor escriba cualquier cirugía que haya tenido junto a la fecha en que la tuvo:

1. _________________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________________________________

Ha recibido transfusión sanguínea? ______________Hace cuanto? _____________________________

Se ha expuesto usted a grandes cantidades de radiación de Rayos X? ________________________________________________

Por favor explique cualquier otro problema medico que usted tenga:_____________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Ha sido usted immunizado de: (Marque todas las que apliquen)

( ) Diptheria

( ) Polio

( ) Influenza (flu)

( ) Small pox

( ) Measles, regular

( ) Tetanus

( ) Mumps

( )Whooping Cough

( ) Rubella

( )Ninguna

( ) Otras (especifique): ______________________

HISTORIAL FAMILIAR MÉDICO:

HISTORIAL FAMILIAR MÉDICO:

Por favor lea con atención la siguiente lista de problemas medicos e indique cuales ha tenido usted o parientes suyos. Por favor considere la condición de todos los miembros familiares.