CHARLOTTE H. DANCIU, P.A. 202 N. Swinton Avenue Delray Beach, FL 33444 (561) 330-6700 Fax# (561) 330-2446 www.adoption-surrogacy.com INFORMACIÓN PRELIMINAR A quien le podemos agradecer por habernos referido?______________________________ PADRE A COMISIONAR MADRE A COMISIONAR     Nombre :_______________________________ Nombre: ______________________________     Dirección: _____________________________ Dirección: _____________________________     _____________________________________ _____________________________________     Estadía: _________ Propia: _____ Rentada: ______ Estadía: _________ Propia: _____ Rentada: ______     Lugar de Nacimiento:__________________________ Lugar de Nacimiento:______________________________     Fecha de Nacimiento:_________________________ Fecha de Nacimiento:__________________________     Edad: ______ Soc. Sec. #: __________________ Edad: ______ Soc. Sec. #: __________________     Descripción Física: Estatura:_______ Peso: _________ Descripción Física: Estatura:._______ Peso:_________     Ojos: _____________ Cabello: ________________ Ojos: _____________ Cabello: ________________     Origen Etnico: ____________________________ Origen Etnico: ____________________________     Religión: ________________________________ Religión: ________________________________     Fecha de Matrimonio:_________________________ Fecha de Matrimonio:__________________________     Teléfono Casa: ______________________ Teléfono Casa: ______________________     Teléfono Celular: _______________________ Teléfono Celular: _______________________     Correo E-mail: ___________________________ Correo E-mail: ___________________________     Hijos(as):       _________________________ Edad: ________   _________________________ Edad: ________   _________________________ Edad: ________           Nivel máximo de Educación: ____________________ Nivel máximo de Educación: ____________________     Profesión estudiada: ______________________ Profesión estudiada: ______________________     Intereses o Talentos Especiales:__________________ Intereses o Talentos Especiales:__________________     _________________________________________ _________________________________________     _________________________________________ _________________________________________     Servicio Militar: ____________________________ Servicio Militar: ____________________________     Jefe de Trabajo:______________________________ Jefe de Trabajo:______________________________     Dirección: __________________________________ Dirección: __________________________________     _________________________________________ _________________________________________     Teléfono Oficina: ____________________________ Teléfono Oficina: ____________________________     Ocupación: _______________________________ Ocupación: _______________________________     Ingreso Anual Aprox.: $____________________ Ingreso Anual Aprox.: $____________________         Ha sido usted alguna vez arrestado o condenado de un Crimen que no fuése una violación de tráfico menor?              (Si la respuesta a esta pregunta es "si", por favor explicar la razón en una hoja aparte adjunta.)     Si: __________ No: _________ Si: __________ No: _________     Usted Toma alcohol? Si: ________ No: ________ Usted Toma alcohol? Si: ________ No: ________     Usted fuma? Si: _________ No: _________ Usted fuma? Si: _________ No: _________     Compañía de Seguro Médico:       Nombre:___________________________________       Dirección: __________________________________       _________________________________________       _________________________________________       Teléfono: ____________________________           Historia Médica Familiar:       Alguna enfermedad seria o crónica incluyendo tratamiento mental o psiquiátrico?     ______________________________________ ____________________________________     ______________________________________ ____________________________________     Ha sido usted diagnosticado(a) como infertil?______________ Razón? __________________________________       _______________________________________________________________________________     _______________________________________________________________________________     Ha aplicado usted en otras agencias de Surrogacía o Abogados?_________ Dónde? ___________________     ______________________________________________________________________________     ______________________________________________________________________________     Responder si corresponde:       Esta usted interesado en la Surrogacía Gestacional o Tradicional? ____________________________     Utilizará usted esperma, óvulos o embriones de donantes? ________________________     Ha identificado usted a una madre sustituta?_________       INFORMACIÓN DE MADRE SUSTITUTA     NOMBRE, DIRECCIÓN Y TELEFONO DE LA MADRE SUSTITUA: ________________________       __________________________________________________________________________     __________________________________________________________________________     NÚMERO DE SOCIAL SECURITY DE LA MADRE SUSTITUTA _______________________________       NÚMERO DE LICENCIA DE CONDUCIR DE LA MADRE SUSTITUA _______________________________       NOMBRE DEL ESPOSO DE LA MADRE SUSTITUTA:________________________________________     SOCIAL SECURITY DEL ESPOSO DE LA MADRE SUSTITUTA   ________________________________       LICENCIA DE CONDUCIR DEL ESPOSO DE LA MADRE SUSTITUTA   ________________________________       COMPAÑIA DE SEGURO DE LA MADRE SUSTITUTA : ______________________________________     FECHA DE INSEMINACION/TRANSFERENCIA COMPLETADA: __________________________     FECHA DE CONFIRMACION DE EMBARAZO: _______________________________     NOMBRE, DIRECCION Y TELEFONO DEL DOCTOR DE FERTILIDAD: _____________     __________________________________________________________________________     __________________________________________________________________________     NOMBRE, DIRECCION Y TELEFONO DEL OBSTÉTRICO: ___________________     __________________________________________________________________________     __________________________________________________________________________     FECHA DE NACIMIENTO ANTICIPADA DEL BEBE:   __________________________________________       NUMERO DE HIJOS A ESPERAR ___________________________       HOSPITAL DONDE EL NIÑO(A) NACERA:   ______________________________________       CUIDAD, CONDADO Y ESTADO DONDE EL NIÑO(A) NACERA: ______________________     ___________________________________________________________________________     NOMBRE LEGAL QUE SE LE DARA AL NIÑO(A): _______________________________________     SEGURO MEDICO QUE SE LE DARA AL NIÑO(A): _______________________     ___________________________________________________________________________       **** POR FAVOR INCLUIR UNA FOTO FAMILIAR RECIENTE****     Firmado el día_________ del més____________, 20___.               _________________________________ _________________________________ Padre a Comisionar Madre a Comisionar